Document manuscrit. -- Tres retalls supersposats a un full; el primer retall, superposat a un segon retall que fa de base del primer, conté una línia vertical i, a l'extrem superior de la línia, la figura d'unes tisores obertes en senyal d'indicar la instrucció de retallar resseguint la línia de dalt a baix; i al costat dret de l'extrem inferior de la línia vertical del primer retall, el tercer retall conté la figura d'un botó circular, caracteritzat amb quatre cercles negres petits aparellats al centre de la figura per a representar els traus del botó.