[Un poema visual]

Document manuscrit. -- Un retall que conté un formulari breu en castellà l'objecte del qual és demanar informació de caràcter comercial (o sol·licitar al client la tramesa de publicitat); el formulari conté quatre apartats (i.e. "Sr. D.", "Domicilio", "Población" i "Interesa información sobre") i, al peu del formulari, l'oració impresa amb majúscules "Deseo información de las ventajas de su 'carnet especial de ahorro'" seguit d'un requadre per complimentar en cas afirmatiu; i a sota de cadascun dels quatre primers apartats del formulari, respectivament els quatre elements ("Terra", "foc", "aire" i "aigua") escrits amb bolígraf en diagonal.